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반려동물 펫로스증후군상담 신청서

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소 / 중 / 대

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유 / 무

중성화

유 / 무

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인식칩

유 / 무

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없다□

있다□ 어떤 문제로(                                                           )

언제(        년       월 ~         년       월)

어디서(                                                                )

개인상담□  집단상담□  가족(부부)치료□  약물치료□(약명:             )

가족

관계

관계	나이	학력	직업	관계	나이	학력	직업

현재

건강

상태

매우 건강□     대체로 건강□     허약□     매우 허약□     만성 신체질환□

현재 질병이 있음□(병명:           )  과거 병력사항□(병명:              )

(복용하는 약:             )

◆ 상담 받고 싶은 문제를 적어 주십시오.

◆ 다음 중 현재 자신에게 해당되는 부분에 √표 해주십시오.

문 항	전혀 없다	약간 있다	웬만큼 있다	꽤 심하다	아주 심하다
￭적응 문제 (새로운 학교, 직장, 모임 등에 적응하는 문제)
￭대인관계 문제 (친구와의 관계, 선/후배와의 관계, 직장동료와의 관계 등의 문제)
￭성격 문제 (자신의 성격에 대한 불만, 성격적 차이로 타인과 의 갈등 등의 문제)
￭가정 문제 (가족과의 마찰 및 불화, 가정폭력 등의 문제)
￭경제적 문제 (생활비, 주거환경, 학비 등의 문제)
￭실존 및 가치관 문제 (삶에 대한 회의 및 혼란, 가치관 혼란 등의 문제)
￭행동 및 습관의 문제 (주의집중곤란, 불면, 완벽주의, 우유부단, 환청, 음주 등의 문제)
￭정서적 문제 (현재 느끼는 부분에 표시하세요) 우울□ 불안/긴장□ 공포□ 외로움□ 자살충동□ 분노□ 절망감□ 열등감□ 혼란스러움□

※이 밖에 도움이 될 만한 정보가 있다면 써 주십시오.

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□ 동의함  □ 동의하지 않음

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